Заведующей МБДОУ № 402
Пешехоновой Наталье Александровне
от _____________________________________
проживающего по адресу:
________________________________________
________________________________________
паспортные данные: ______________________
________________________________________
________________________________________
заявление.
Прошу выплачивать мне компенсацию части родительской платы за присмотр и уход моего
ребенка ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

Ребенок зарегистрирован по адресу: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(полный адрес)
адресу: ______________________________________________________________________

Ребенок проживает по
_____________________________________________________________________________________
(полный адрес)

Контактный телефон __________________________________________________________________
Способ перечисления компенсации: перечисление на банковский счет в кредитной организации
СОГЛАСЕН

______________________
(подпись заявителя)

Реквизиты счета в кредитной организации ________________________________________________
О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращения выплаты
компенсации, обязуюсь сообщить.
Прилагаемые документы:
 копия паспорта и места жительства заявителя
 копия свидетельства о рождении ребенка
дата __________________

_________________________
(подпись заявителя)

Я, __________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по существующим
технологиям обработки документов, с целью оказания мер социальной поддержки в следующем
объеме:
 фамилия, имя, отчество;
 дата рождения;
 адрес, место жительства;
 серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного
документа, удостоверяющего личность);
 сведения о доходах;
 информация о выплаченных суммах компенсаций;
 номер счета по вкладу (счета банковской карты).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок:
бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 года
№ 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления.
дата ____________________

________________________ /__________________________/
(подпись)

(расшифровка)